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祐ホームクリニック想いの実践

祐ホームクリニック
想いの実践

Practice of YOU CREDO
地域の医療・介護に携わる方々との連携を大切にしています。
退院時の在宅移行調整を始め、在宅医療中の方針検討や情報共有、各種勉強会の開催などを行っています。
患者さん・ご家族からのご相談対応やグリーフケアなどにも力を入れています。
地域の医療・介護に携わる方々との
連携を大切にしています。
退院時の在宅移行調整を始め、在宅医療中の方針検討や
情報共有、各種勉強会の開催などを行っています。
患者さん・ご家族からのご相談対応や
グリーフケアなどにも力を入れています。
カンファレンス
2016年3月30日
恥ずかしいけど、今なら聞けるかい

ケアマネジャーさん、ヘルパーさんの質問にアットホームな雰囲気の中で交流を図りました。
1.薬の副作用について
2.へルパーが利用者の体調について確認できるポイント
3.訪問診療の先生は専門外でも対応が可能ですか
4.いつも通院しているクリニックから処方されている薬が本人にあっていないのではないと思うことがあります。こんなときどうすればよいでしょうか
5.服薬する時間が遅れたとき(例えば朝の薬を11時ぐらいに飲んでしまったことが判明したら)どのような対応が必要ですか
6.薬の吸収率は年齢によってどれくらい違いますか
7.下痢している利用者に水分をとるように勧めたところ「これ以上下痢するからと」水分をとりません。
8.一日の服薬回数や食前薬、食後薬の違い
9.訪問診療の金額や往診との違い
10.退院支援時の連携について訪問診療の立場からケアマネ病院のMSWに希望することはどんなことですか
11.利用者の状況について介護事業者と情報共有のあり方についても理想的な形
12.訪問診療として今後の目標とされている事

カンファレンス
2016年2月15日
デスカンファレンス

D病院にてデスカンファレンスを行い、井口医師、連携部中山、鈴木、上田が参加いたしました。 私たち在宅医療のスタッフは、退院前の本人、家族の揺れ動く気持ちや葛藤を想像することしかできません。 一方病院スタッフは、退院後の患者についてなかなか知る機会がありません。 今回のデスカンファレンスを通して、患者さん・ご家族の疾患の診断から永眠までの葛藤や思いを共有し、 病院としての課題、在宅医療としての課題を再発見することができました。 病院でできること、在宅でできること、それぞれの強みと欠点を把握し補いあい、 医療スタッフ全体で患者・家族を支えてゆくことの大切さを、改めて実感することができました。

カンファレンス
2013年7月24日
T 訪問看護STとカンファレンスを行いました。

恒久的に行われていたこと(特指示による皮膚処置の継続など)について改めて必要性を検討し、見直していくよい機会だと改めて感じました。 祐ファイルを訪問看護師さん等と共有できるよう、初診時に改めてご本人・ご家族に説明していくようにしていきます。

カンファレンス
2013年7月22日
K病院とデスカンファレンスを行いました

参加者:病院からは、病棟師長、病棟担当看護師9名、地域からは、祐ホームクリニック院長、在宅医療連携室担当者、訪問看護ST看護師、祐ホームクリニックアシスタント

お看取り間際に自宅を選択された患者さんの在宅での日々をお伝えし、在宅看 護やその人らしい人生の終焉ついてお話をいたしました。入院中からTさんはポジティブな考えをずっとされていたお人柄であったことや、今までずっとされていたお仕事の引き継ぎを行いたいと言った一言から在宅への移行が 短時間になされたことを共有致しました。

在宅においては、引き継ぎ式が無事行えたことや亡くなる2日前に訪問看護師や家族の手によるバケツリレーによる入浴がなされたこと、ご自身で息を引き取るといっていた通りの時間のお看取りであったことなどをお伝えいたしました。
在宅における看取りに関しては、多くの患者さんは口にするが、実際は不安が大きくなかなか移行ができないことも多いことが話されました。家で過ごしたい気持ちを大 事にし、入退院を繰り返したり、短い時間での退院等もケアできることを話し合いました。

カンファレンス
2013年7月19日
K病院とデスカンファレンスを行いました

様々な部署で入院から退院まで担当されていた方々の話を聞くことができ、各部署で情報が交錯していたことがわかりました。改めて、情報共有の大切さと、患者さん中心に考えるということの重要性を強く感じました。
在宅と病院は連携されているようで、まだ共有されていない部分もある事を感じ、今後、自分が担当していく中で学習し、改めなければならない部分が多くあることに気付きました。

カンファレンス
2013年7月4日
S 訪問看護STとカンファレンスを行いました。

大変連携が取りやすくなり信頼関係の構築ができつつあることを実感しました。文京区全域の相談が可能とのことで、今後も頼りにさせていただきたいと思いました。
祐ファイルを活用していただいているというお話を伺い、嬉しかったです。現在5名の患者さんが連携しているますが、今後も連携を強化していきたい思いました。

カンファレンス
2013年7月3日
訪問看護ST Aとカンファレンスを行いました。

患者さん第一に考え、家族にもよりよい看護・医療を提供していくことが、在宅で過ごされる方々の支えとなることを再認識致しました。関連施設への連携体制を強化す ることが患者さんの安全や安心につながることが感じられたカンファでした。

カンファレンス
2013年6月27日
K 訪問看護STとカンファレンスを行いました

たくさんの看護師さんが参加してくださいました。各担当者からお話をうかがうことができ、大変ありがたく思いました。 診療内では聴取できないような、家族関係などの情報が共有でき、大変有意義なカンファレンスであったと感じます。

カンファレンス
2013年6月13日
訪問看護ST Hとカンファレンスを行いました

昨年に続き2回目の開催となりました。終始和やかに患者さんについて密な情報交換を行いました。 お互いの考えを理解できる良い機会と捉え、今後定期的に開催させていただくことになりました。

カンファレンス
2013年6月6日
訪問看護ST Tとカンファレンスを行いました

患者さんを思うチームが一つの場所で話し合うことで、顔の見える関係を構築し、それぞれに気になっていることを発言し、今後のケアに向けての一つの方向性を導き出すことができた気がしました。

カンファレンス
2013年5月23日
訪問看護ST Mとカンファレンスを行いました

初めての開催でしたが、看護師さんから様々な指摘や質問をいただくとともに、今後検討すべきこと等を話し合いました。 これまでの課題であった緊急時の対応について患者さん別にルールを決め、今後に生かすことができるようになりました。

カンファレンス
2013年4月19日
K病院とデスカンファレンスを行いました

病院からは、退院調整看護師、病棟看護師5名、在宅側からはケアマネジャー、訪問看護師、当院医師・連携室が参加し、退院までの経緯と退院後の経過についての情報を交換しました。がんセンターでは患者さんが全国から集まってこられることもあり、今回のような振り返りの機会は少なく、関係していた病棟看護師さんが多く参加して下さいました。退院後の病態変化やかかわりの中で困ったことをお伝えすることにより、病院スタッフの方々より退院準備として行った方がよいことを考える機会になったと感想をいただきました。
一方で、今回のケースでは、入院から退院までの期間が短い状態で退院となり、退院指導や方針を詰め切れなかった病院側のジレンマも見受けられました。限られた時間の中で円滑に在宅診療につなげるにはどうすればよいか、どのような情報を共有しておけばよいか、双方が考えるとてもよい機会となりました。

カンファレンス
2012年8月9日
O病院とデスカンファレンスを行いました

参加者:病院からは、外科担当部長、外科担当医、病棟管理師長、看護相談室看護師、病棟担当看護師、病棟の同じチームの看護師2名、SW

地域からは、祐ホームクリニック院長、在宅医療連携室担当者、CM,訪問看護ST看護師。退院後のご様子をCLの医師,CM、訪問看護師それぞれから報告しました。点滴をできればしたくないこと、水戸黄門のビデオを楽しまれたり鮎の塩焼きや少量のお酒なども堪能され、ご本人の意向を尊重しながら穏やかな時間を過ごすことができたことを共有することができました。ご家族が「ご自宅で看取る」ことを入院中から決めており、退院後も全く迷うことなく、ご家族皆様の思いがまとまっており、ご本人の最期をまさに穏やかに看取られたケースでした。

入院中のご家族への説明や指導の際も、ご家族がとてもまとまっておられ、協力的だったそうです。退院されてからも、奥さん、息子さん、お孫さんそれぞれが役割を担いながら、ご自分ができる時間の中で、できることをお父様にしておられました。ご本人が、そのようなご家族を作られてきたのだろうなと思わせる、いつも周囲の方々を大事にされ、また我慢強い方でありました。

今回は、ご本人及びご家族の思いが明確であるケースでしたので、病院も在宅ケアチームもサポートをスムーズに行うことができました。今後も病院の中で、在宅療養移行への意思決定をサポートしていただき、迷いがある方であれば病院への通院と並行しながら、早めのタイミングで病院と在宅医療と連携をとることが望まれることを両者で確認することができました。

外科担当部長に「在宅ホスピスケアがこのようなかたちでできることを病院の医療者が、患者に適切に情報を伝えていかなければいけないですね」と言っていただいたことが印象的でした。

カンファレンス
2012年8月2日
K病院とデスカンファレンスを行いました

病院からは外科部長、SW、地域連携総合相談センター看護師、病棟看護師さん、外来看護師など。
地域からは当院の医師、連携室看護師、訪問看護ST看護師さんが参加。
治療希望が強い方に、入院中に予後を伝えることは難しいことや、在宅移行後、家族が予後を伝えたほうが良いのか悩み続けていたことなど、病院での御様子と在宅移行後亡くなられるまでの御様子を共有しました。
在宅医療への移行の時期はどうするのがよいかを検討しました。ご本人、ご家族の病院への信頼は厚いので簡単に関係を終了することは受け入れることができません。そのため通院と在宅医療を平行して介入する時期が有るとよいのではないか、また手術直後の不安定な時期に介入を一旦開始するという提案も出ました。

カンファレンス
2012年5月21日
訪問看護STひかりとカンファレンスを行いました

終始なごやかな雰囲気で終えることができました。今後も継続して行っていきたいと思います。

カンファレンス
2011年10月4日
訪問看護STと一緒に関わっている患者さんについてカンファレンスを行いました。

2011/10/4 セコムとしま訪問看護ST
2011/10/5 龍岡訪問看護ST
2011/10/11 千駄木訪問看護ST
2011/10/17 あすか山訪問看護ST
2011/10/18 セントケア訪問看護ST豊島

カンファレンス
2010年11月22日
あすか山訪問看護ST

日頃お付き合いの深い訪問看護STの方々と顔の見える関係作りのため訪問看護STとの定期的なカンファレンスを開催することにしました。 ケア方針の共有や問題点の議論など、充実した時間となりました。

カンファレンス
2010年11月18日
セントケア訪問看護ST としま

日頃お付き合いの深い訪問看護STの方々と顔の見える関係作りのため訪問看護STとの定期的なカンファレンスを開催することにしました。 ケア方針の共有や問題点の議論など、充実した時間となりました。

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