連携に対する想い
患者さんが安心して過ごすためには、ご家族を含めた地域全体での支え合いが不可欠だと考えています。
私たちは、患者さん一人ひとりの生活を支えるために、院内スタッフはもちろん、地域の医療機関、訪問看護ステーション、介護事業所、福祉施設などと連携を深め、地域全体でサポートの輪を広げています。
地域の方々との密な連携を通じて、患者さんが安心して暮らせる環境を作ることを第一に考え、情報を迅速かつ正確に共有し、必要な支援が適切に届くように努めています。
地域の皆様それぞれの専門性を集結し、多職種協働に努め、患者さんがより快適で安全に過ごせるよう、常に協力し合い、信頼関係を築いていきます。
また、当法人では、医師、看護師、薬剤師、社会福祉士、診療アシスタント、事務スタッフが一丸となり、患者さんとそのご家族にとって最も安心できる支援を提供するために、常に地域との連携強化に取り組んでいます。
地域の一員として、より良い医療・介護環境を作り上げ、患者さんが地域全体に支えられていると感じられるよう全力でサポートしています。
「“私らしい”が嬉しい」と一人一人の患者さんが思っていただけるよう、皆様と一緒に取り組んでいきたいと思っています。
日々の取り組み
地域医療・介護向けのオンライン勉強会
私たちは、地域の医療介護に従事されている皆様のスキル向上と情報共有を目的に、定期的にオンライン勉強会を開催しています。この勉強会では、医療・介護の知識を深めるとともに、日々の現場での実務に役立つ情報を提供しています。
テーマは、参加者の皆様からのリクエストをもとに決定することもあります。また、各クリニックの院長を中心に、地域のニーズに合わせたテーマを選定し、具体的な課題や事例に即した内容を取り上げています。参加者同士で意見交換やディスカッションを行うことで、実践的な学びを深めることができます。オンラインでの開催により、忙しい日常の中でも気軽に参加できる環境を整えており、医療介護現場での悩みや疑問を共有し合える貴重な場となっています。
今後の勉強会の内容については、毎月のご案内をお楽しみにしてください。また、テーマや内容についてのリクエストも随時受け付けておりますので、ぜひお気軽にご連絡ください。皆様のご参加を心よりお待ちしております。
訪問看護ステーション・居宅介護支援事業所との連携による情報共有
私たちは、一部の拠点において、月に1回、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所のケアマネジャーさんとオンラインでの情報共有を実施しています。この取り組みでは、患者さんの現在の病状共有、今後の方針、医師からの助言をおこない、介護に関する悩みや困りごとについて、現場での状況を共有し、より良いケアの提供に向けて協力しています。
医療と介護が連携することで、患者さん一人ひとりに最適な支援を行い、生活の質の向上を目指しています。
ケアマネジャーさんや訪問看護師との定期的な情報交換は、患者さんへの対応をよりスムーズにし、治療やケアの方針を一貫させるために非常に重要です。今後さらに広げていけるよう努めています。
施設の方と定期的に面談実施
私たちは、施設のスタッフとの定期的な面談を実施し、医療と介護の連携が強化を行い、より安心して生活を送っていただける環境づくりをサポートしています。施設で生活されている皆様がより良い状態で過ごせるよう、細やかな配慮と確かな医療を提供し続けます。
在宅医療の普及を目指した研修と市民公開講座の実施
私たちは、在宅医療の普及と地域医療の向上を目的として、医学生や外部医療機関の看護師、ケアマネジャーなど、医療・介護従事者向けの研修を定期的に実施しています。これらの研修では、在宅医療の現場で必要とされる知識や技術、患者さんとのコミュニケーション方法など、実践的な内容を提供しています。参加者の方々には、実際の事例を通じて学んでいただき、日々の業務に役立つ情報を共有する場となっています。
また、地域の医療介護従事者と協力し、市民向けの公開講座も開催しています。これらの講座は、地域住民の方々に在宅医療や介護の重要性を理解していただき、必要な情報を提供することを目的としています。市民向け講座では、専門家による分かりやすい説明を通じて、地域全体での健康管理や介護支援の意識を高めています。
私たちは、地域住民や医療・介護従事者との連携を深め、在宅医療の普及に貢献していきたいと考えています。
連携を深める活動
当法人では、医療・介護関係者との連携を強化し、地域全体での支援体制を向上させるため、以下の活動を積極的に行っています。
-
退院カンファレンス参加
退院カンファレンスや担当者会議に参加し、患者さんの退院後の生活支援について協議しています。また、デスカンファレンスを開催し、緊急時には患者さんの問題に迅速に対応する体制を整えています。
-
入院病院への状況報告
初回訪問後、入院していた病院の看護師、医療ソーシャルワーカー（MSW）、医師に対して、患者さんのご自宅での状況を詳細に報告しています。これにより、患者さんに対する継続的で一貫したケアを提供しています。
-
情報連携システム
当法人では、医療・介護に携わる他職種連携で、チームで関わっていくためにモバイルコミュニケーションシステム（MCS）を活用し訪問診療の効率化と質の向上を図っています。MCSを利用することで、外部関係者との円滑なコミュニケーションを実現し、より高いレベルでの連携が可能となっています。これにより、患者さんにとってさらに安心で信頼性の高い訪問診療サービスを提供できるよう努めています。
-
外部パートナーへの定期調査
当法人では、訪問診療の質をさらに向上させるために、外部関係者の皆様からのご意見を大切にしています。定期的にアンケートを実施し、皆様からの貴重なフィードバックを基にサービスの改善に努めています。これにより、より良い関係を築き、患者さんにとってより快適で安心できる訪問診療を提供できるよう尽力しています。
-
施設スタッフとの定期面談
施設のスタッフとの定期的な面談を実施し、医療と介護の連携が強化を行い、患者さんがより安心して生活を送っていただける環境づくりをサポートしています。施設で生活されている皆様がより良い状態で過ごせるよう、細やかな配慮と確かな医療を提供し続けます。
医学生：東京大学 東京医科歯科大学・慶應義塾大学・東邦大学 -
地域医療・介護関係者向け勉強会
地域の医療・介護関係者を対象に、定期的に勉強会を実施し、最新の医療情報など共有しています。これにより、専門職同士の理解と協力体制を強化しています。
-
一般市民向けの在宅医療講演
在宅医療に関する理解を深めてもらうため、一般市民向けに講演を行っています。依頼があれば、地域の住民に向けて在宅医療の重要性や実際の取り組みについて説明しています。
-
医療従事者向け研修および見学受け入れ
研修医、医学生、看護師、ソーシャルワーカーなどの研修生を受け入れ、実際の現場での学びを提供しています。また、見学・同行を通じて、医療・介護分野の現場を直に体験してもらい、次世代の専門職の育成に貢献しています。
【医学生受け入れ大学名】
東京大学・慶應義塾大学・東京医科歯科大学・東邦大学
患者さんの疾患割合
診療開始までの流れ
-
STEPお問合せ
「家に帰りたい」「訪問診療を開始したい」と思ったら、まずご連絡ください。
わからないこと、相談したいことなど何でもお気軽にお問合せ下さい。
※当法人では、新患センターが設置されており、医療ソーシャルワーカーが配属され、ご相談や訪問診療の依頼について丁寧に対応しています。
-
STEP診療前ご説明（面談）
相談員（医療ソーシャルワーカー又は看護師）が患者さんの現在の病状、状況、ご意向について伺います。併せて在宅医療についてご説明します。（お電話又はご希望、必要時ご自宅または、クリニックで面談を行います）
-
STEP初回訪問日の調整
ご本人、ご家族のご都合を伺い、初回訪問日を決定します。必要に応じ、ケアマネジャーや訪問看護師さんへの連絡・調整を行います。
-
STEP訪問診療の開始
訪問診療を開始します。初日は、医師と診療アシスタント、医療ソーシャルワーカー又は看護師が同行します。
在宅医療の利用に関する連絡・ご相談はこちら
-
祐ホームクリニック千石 文京区全域／隣接区の一部050-3784-2001
-
祐ホームクリニック平和台 練馬区全域／隣接区の一部050-3684-9127
-
祐ホームクリニック吾妻橋 墨田区全域／隣接区の一部050-3821-2171
-
祐ホームクリニック麻布台 港区全域／隣接区の一部050-3823-0159
-
祐ホームクリニック豊島 豊島区全域／隣接区の一部050-3358-2776
-
祐ホームクリニック荒川 荒川区全域／隣接区の一部050-3612-9696
-
祐ホームクリニック大崎 品川区の一部050-3490-4585
-
祐ホームクリニック石巻 石巻市全域／東松島市の一部050-3777-2177
病院関係者の方へ
当法人では、地域の患者さんがご自宅で安心して生活を続けられるよう、訪問診療を通じて日々支援を行っています。
その中で、患者さんが必要な医療をタイムリーに受けられるよう、地域の病院との連携が非常に重要であると認識しております。
新患センター設置について
当法人では、新患センターを設置しており、新たにご訪問診療を依頼したいと考えておられる患者さんやご家族の方々に対して、医療ソーシャルワーカーが丁寧に対応いたします。
ご相談やご依頼がございましたら、どうぞお気軽にご連絡ください。
退院カンファレンスへの積極的な参加
退院前に行われるカンファレンスには、可能な限り積極的に参加し、患者さんの退院後のケアに関する情報共有を徹底いたします。これにより、退院後の状態を把握し、より適切な訪問診療が提供できるよう努めます。
退院後の初回訪問時の報告の迅速な実施
退院後、当院が初回の訪問診療を行った際には、その内容について迅速に病院へ報告いたします。
患者さんの状況やケアの進捗を速やかに共有し、継続的なサポートが確実に行えるよう尽力します。
当日の依頼にも柔軟に対応
急な退院の場合の訪問診療のご依頼にも迅速に対応できる体制を整えております。
患者さんにとって最適な医療を提供できるよう、臨機応変に対応いたしますので、どうぞご安心ください。
今後とも、より良い医療連携を築くため、引き続きご協力を賜りますようお願い申し上げます。
高齢者住宅（施設）関係者の方へ
施設は「お家」と
同じくらい大切な場所
自宅での生活が困難になった方にとって、施設は「お家」と同じくらい大切な場所です。
施設職員と共に、患者さんが安心して過ごせるよう、全力で支援します。
-
24時間体制での対応と
適切なアドバイス入居者さまの体調に変化があった際は、24時間体制で対応し、電話で状況を確認し、適切なアドバイスを提供します。
-
状況に応じた
迅速な往診患者さんの状態に応じて、迅速に往診を行います。入居者さまが住み慣れた場所で最期まで過ごせることは、ご本人やご家族にとって大きな安心感をもたらします。
-
健康管理と緩和ケアを
通じた寄り添い日々の健康管理、病状経過の共有、緩和ケアの提供、施設スタッフへの支援を通じて、入居者さまに寄り添います。
-
定期的な面談と
支援の改善定期的に施設職員との面談を行い、改善点を話し合い、より良い支援を提供できるよう努めます。
-
信頼関係の構築と
最善の支援継続的な協力により、信頼関係を築き、他職種と協働して入居者さまに最善の支援を行います。
地域の先生方へ
当法人 は、地域に根ざした医療を提供するため、地域の開業医の先生方や病院の先生方と密に連携を取りながら診療を行っております。
患者さん一人ひとりの状況に合わせた、より良い医療を提供できるよう、地域医療ネットワークの構築に努めています。
ご質問やご紹介についてのご相談がございましたら、いつでもお気軽にご連絡ください。今後ともよろしくお願い申し上げます。
福祉・介護職の方へ
日々、患者さんの最も身近な存在として支援をしてくださっている福祉・介護職の皆様、心より感謝申し上げます。
皆様の温かな手助けが、患者さん一人ひとりの生活の質を支える大切な役割を果たしています。
医療と介護の連携が患者さんの安心を支えます。
患者さんが安心して、最期まで穏やかに過ごすためには、医療と介護のしっかりした連携が不可欠です。
皆様との密な連携を通じて、患者さんとそのご家族に寄り添い、より良いケアを提供できるよう努めてまいります。
どうぞ今後ともよろしくお願い申し上げます。
サービス担当者会議での意見交換を大切にしています
患者さんにとって最適なケアを提供するためには、皆様との情報共有が欠かせません。
患者さんの意向や家族の希望を尊重したケアを一緒に考えていきましょう。
目標は、患者さんが「自分らしく」過ごせることです。皆様と協力し、より良い生活支援を提供していきたいと考えています。
患者さんの体調変化に気づかれた際は、早めの報告をお願いします。
病状の早期発見は、適切な治療やケアを行う上で非常に重要です。皆様からの情報を大事にさせていただいています。
私たちは、患者さんとそのご家族が安心して過ごせるように、福祉・介護職の皆様とともに力を合わせていきます。
どうぞご協力をお願い申し上げます。